Eigenaar/Owner/ Propriétaire:

Straat/Street/ Adresse: Nr./No./N° :

Postcode/Residence/ Code Postal: Gemeente/Place/ Ville:

Land/Country/ Pays:

Tel./Tél: E-mail :

Naam van de hond/Name of the dog/ Nom du chien:

Tatouagenr./ N° de tatouage: Chipnr./ N° identification électronique:

Geboortedatum / Date of birth/ Date de naissance(24101974):

Certificaat / Certificate : GHP I - RCI I GHP II - RCI II GHP III - RCI III

Vader / Father/ Père:

Moeder / Mother/ Mère:

Fokker / Breeder/ Eleveur:

Commentaarvak :
Jouw commentaar:

Inschrijving voor het Wereldkampioenschap Africhting voor Bouviers 2009 verplicht tot betaling van het inschrijfgeld ad €50,-- per deelnemer.
Betaling op rekeningnummer 979-3384067-33 (België), IBAN: BE79 979 3384067 33, BIC: ARSPBE 22 (other country) t.a.v. Patrick Gielen, met vermelding WK 2009 + naam.
Ondergetekende verklaart zich te zullen houden aan de reglementen en statuten van de Koninklijke Maatschappij Sint-Hubertus, alsmede die van de FCI, alsmede dat, voorzover hem/haar bekend, de ingeschreven hond de laatste twaalf weken niet in omstandigheden heeft verkeerd, waardoor gevaar voor besmetting met hondenziekte of enig andere ziekte van besmettelijk karakter in het bijzonder te vrezen valt. Hij/zij verklaart voorts de hond niet te zullen laten deelnemen indien de aangegeven omstandigheden zicht voor de wedstrijd alsnog mochten voordoen.
Ondergetekende verklaart dat de ingeschreven hond, indien geboren na 1 januari 2006 of in het buitenland, nadat aldaar een wettelijk coupeerverbod van kracht is geworden, of geboren na 1 oktober 2001 in welk land dan ook, niet aan de oren is gecoupeerd.
Tot slot verklaart ondergetekende dat de ingeschreven hond niet aan de staart gecoupeerd is en in België geboren is na 1 januari 2006 of in het buitenland geboren nadat aldaar een wettelijk coupeerverbod van kracht is geworden.
Door het inzenden van dit formulier verplicht de deelnemer zich tot het betalen van het inschrijfgeld, zelfs indien hij/zij op het kampioenschap afwezig blijft!

Montant de l'inscription: 50 €.
Le renvoi du formulaire d'engagement oblige a payer les droits d'inscription. Vous déclarez, par l'engagement, connaître et respecter les règlements de la Société Royale Saint Hubert ainsi que ceux de la FCI.
Virement sur le compte bancaire IBAN: BE79 979 3384067 33, BIC: ARSPBE 22 à l'attention de Patrick Gielen, avec mention WK 2009 + votre nom.
Les participants s'engagent à respecter les règlements et statuts de la Sociéte Royale Saint Hubert et FCI.
Les chiens engagés doivent obligatoirement être en ordre de vaccination, vaccin rage obligatoire. Sont formellement interdits de participation les chiens dont les oreilles ont été coupées après le 01/10/2001, ainsi que ceux dont la queue a été écourtée après le 01/01/2006.
Le versement du droit d'inscription devient exigible par le seul fait de renvoi du présent formulaire (indépendamment de la présence effective du chien lors de championnat du monde bouviers!)

Entry-fee €50,--. By submitting the Entry-form you bind yourself to pay the entry-fee and shall be regarded as that you know the Regulations of the Koninklijke Maatschappij Sint-Hubertus and the FCI and will observe them.

PLAATS,DATUM / LOCATION,DATE/ LIEU,DATE

HANDTEKENING/SIGNATURE/SIGNATURE